Ниже представлен образец заявления, которое сотрудник может подать работодателю в соответствии с частью 9 статьи 220 Трудового кодекса Российской Федерации. В заявлении указывается просьба о возмещении расходов, связанных с оплатой обязательного предварительного медицинского осмотра, произведённого за счёт собственных средств.

Текст заявления

Заявление

В соответствии с частью 9 статьи 220 Трудового кодекса Российской Федерации прошу возместить мне расходы на обязательный предварительный медицинский осмотр, оплаченный мной за счет собственных денежных средств.

Оплата обязательного медицинского осмотра, на сумму __________ руб.

Примечание: вместо прочерка следует указать точную сумму, уплаченную за осмотр, и приложить копию чека или иного документа, подтверждающего оплату.
Правовое основание: статья 220 ТК РФ
Согласно Трудовому кодексу Российской Федерации, статья 220 регулирует вопросы проведения обязательных медицинских осмотров определённых категорий работников. Ниже приведены ключевые положения, взятые из официального источника КонсультантПлюс:

Обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры проводятся для работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также для тех, чья деятельность связана с движением транспорта.
Цель таких осмотров – определение пригодности работника к выполнению поручаемой работы и предупреждение профессиональных заболеваний.
Для отдельных категорий работников (пищевая промышленность, общественное питание, торговля, водопроводные сооружения, медицинские организации, детские учреждения и др.) осмотры проводятся в целях охраны здоровья населения и предотвращения распространения заболеваний.
Время прохождения обязательных медицинских осмотров включается в рабочее время.
Порядок, периодичность и перечень обязательных осмотров устанавливаются федеральными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения, труда и санитарно‑эпидемиологического благополучия населения.
При необходимости органы местного самоуправления могут вводить дополнительные условия и показания к проведению обязательных медицинских осмотров.

Как правильно оформить заявление

Шапка документа: указать свои ФИО, должность, структурное подразделение, а также реквизиты работодателя (наименование организации, её адрес).
Название: centered, жирным шрифтом – «Заявление».
Основной текст: привести цитату части 9 статьи 220 ТК РФ и четко сформулировать просьбу о возмещении расходов.
Сумма: заполнить пробел точной суммой, уплаченной за медицинский осмотр.
Приложения: копия чека, квитанции или иного платёжного документа; копия направления на осмотр (если имеется); копия трудового договора (при необходимости).
Подпись и дата: поставить личную подпись и указать дату подачи заявления.

Что делать, если работодатель отказывает в возмещении?
В случае отказа или игнорирования заявления сотрудник вправе:

Обратиться с письменной претензией к руководителю организации, указав срок ответа (например, 10 рабочих дней).
Если претензия не удовлетворена – подать иск в суд о взыскании суммы, уплаченной за обязательный медицинский осмотр, а также компенсации морального вреда и судебных издержек.
Обратиться в трудовую инспекцию или прокуратуру с жалобой на нарушение трудового законодательства.

Полезные рекомендации

Сохраняйте все документы, связанные с медицинским осмотром: направление, заключение врача, чек, выписку из банка.
Заявление лучше подавать в двух экземплярах: один остаётся у вас (с отметкой о получении), второй – у работодателя.
Если осмотр проводился в рамках корпоративной программы, уточните у бухгалтерии, не предусмотрено ли возмещение в рамках внутренних нормативов.
При расчёте суммы включайте не только стоимость самого осмотра, но и возможные дополнительные расходы (проезд к медицинскому учреждению, анализы, если они не включены в базовую стоимость).

Обязательный предварительный медицинский осмотр – это гарантия безопасности как самого работника, так и окружающих. Согласно ст. 220 ТК РФ, расходы на такой осмотр должны нести работодатель. Правильно оформленное заявление, подкреплённое документами, существенно повышает шансы на полное возмещение затрат. Не забывайте соблюдать сроки подачи и хранить копии всех представленных бумаг.